HLA配型不合(单倍型)造血干细胞移植治疗进展和结果
异基因造血干细胞移植（Allo-PBSCT）对大部分恶性血液病及遗传性疾病是能彻底根治的主要方法，人类主要组织相容性抗原(HLA)匹配供者，无论是血缘与非血缘相合供者，都是Allo-PBSCT最佳选择，在完善的骨髓库中，可以获得30%HLA相合非血缘的供者，国内单生子女国策，不足10%的病人可以获得相合亲缘供者，限制了造血干细胞移植应用，如果进行单倍型移植，无疑它将解决缺乏供者的困惑。
10年来随着分子生物学、免疫学、药理学和细胞生物学技术的发展，HLA单倍型移植已取得成功。父母、兄妹和子女亲缘供者，作为造血干细胞移植的供体，彻底解决干细胞来源问题。
1 HLA单倍型移植的三大屏障
主要障碍是移植后移植物抗宿主反应（GVHD）、植入物排斥和移植后免疫重建迟缓，供受者之间的HLA免疫遗传学差异是引起GVHD和HVG的主要发病因素，同HLA配型相合移植比较，存在造血重建慢、GVHD严重、免疫重建迟和移植相关死亡高等诸多问题。美国西雅图在80年代初尝试应用HLA配型不合移植治疗的可行性，严重的急性GVHD的发生率达75%以上，早期临床结果不甚令人满意，由于高死亡率,西雅图骨髓移植中心不推荐未去T细胞的单倍体相合骨髓移植(1)。然而清除T细胞单倍体相合移植技术虽减轻重度GVHD发生,但移植物排斥率达20-70%,加上去除T细胞移植后免疫功能恢复迟缓及移植物抗白血病作用减弱,移植后严重感染和复发率均增加,结果并未改善白血病的无病生存，移植同样是失败的。
2 国内外单倍型移植取得的进展和临床结果
近年来通过使用ATG、Flud、甲强龙和全身照射使HLA单倍型骨髓移植排斥率由40%降到0-5%，South Carolina大学报告预处理用ATG，210例移植病人植入率是97%，在预防GVHD方面，体内和体外去T相结合，体外加抗体T10B9，选择性去处引起GVHD的T细胞，移植后使重度GVHD发生由70%降至10-20%，临床经验支持选择去除T细胞有利于单倍型移植的成功(2)。近年来Clin MACS对CD34阳性细胞筛选，在单倍型移植中CD34细胞数达到10×106/kg以上，除快速重建造血外，并有特异杀伤自身MHC-1类抗原的细胞毒前体细胞，克服HVGR，增加植入。Aversa 研究小组最近在Naples 会议中介绍大剂量CD34细胞与相对低毒性的ATG，Flud,塞替派使用，使90%以上患者持续植入，1月内移植相关死亡10%(3)。使用ClinMacs在分离纯化CD34细胞可去除4-5个对数T细胞，在移植物中CD3细胞仅为1-5×104/kg水平，提高了临床结果，最新2005年临床研究评价最新101例结果，94/101例取得稳定植入，38例非白血病死亡，在缓解状态的AML和ALL病人移植后无病生存是48%和46%(4)。然而也有报告此方法不理想的结果，如加拿大WalKer等多中心研究完成11例报告，10例死于复发和感染(5)。Guinan在单倍型移植中用受者外周血单个核细胞，作为异基因抗原递呈细胞，照射后体外与供者BM及CTLA-4-Ig共同培养诱导耐受，B7分子与CD28是构成共刺激信号的主要分子，T细胞激活扩增发生GVHD需要HLA多肽与共刺激信号，CTLA-4-Ig是B7分子受体，14例病人HLA半相合移植后，4例轻度aGVHD，说明阻断T细胞活化共刺激信号，建立了特异的免疫耐受(6)。国内陆道培教授提出G-CSF动员骨髓加外周血干细胞联合移植，延长的强化联合免疫抑制新方案预防GVHD，临床大宗病人报告和对比研究（HLA相合移植158例和HLA不合移植135例比较），未使用照射，预处理中用Ara-C及ATG等，植入率达到100%，配型不合单倍型移植的安全性已接近传统HLA相合的移植，首次报告不去T细胞单倍型移植免疫重建明显快于去T细胞移植，降低移植后感染(7)。我们对128例HLA半相合移植，用全身照射10GY剂量，加用ATG和Ara-C预处理，127例植入，1例未植入，第二次增加干细胞数量的移植仍未植入(8)。利用激活后T细胞表面的标记物，如CD25和CD69，这是引起GVHD同种反应T细胞的标志，用免疫磁珠方法筛选或用免疫毒素的药物杀伤有活性标记供者T 细胞，它显示永久去除具有活性标记供者T 细胞，但不影响供者静止的T 细胞和T 细胞的功能，选择性去除T 细胞移植增加移植成功，我们和Andre-Schmutz均在临床报告了抗IL-2α受体单抗在HLA半相合移植中有效预防GVHD发生(9-11)。国内不去T细胞Ⅱ～ⅢaGVHD发生率在30%左右(7，8)。最近几年，为了降低移植相关合并症，提出降低预处理强度单倍型移植，O'Donnell预处理用Flud降低强度，8/10例取得持久植入(12)。在跨越HLA不合植入屏障取得进展。
在供者选择方面，取得了新的发现，母婴微小嵌合理论（NIMA）显示与降低单倍型移植GVHD有关，对35例的研究显示来自NIMA的同胞供者较NIPA同胞供者的单倍型移植GVHD发生率低，NIMA的同胞供者较母亲NIMA供者移植相关死亡少(13)。KIR配体不相容性与供者NK细胞克隆的异源反应性密切相关。Ruggeri观察到（Science 2002）单倍体去T细胞移植实验模型和临床试验，发现异基因反应性NK 细胞输入和KIR不合植入物提高移植后疗效，增加植入率，降低急性重度GVHD，减少复发率，在20例KIR不合急性非淋巴白血病，无复发病例，无病存活率达60%，这些病例具备植入率高，急性重度GVHD降低的特点(14)。这些研究帮助对供者的选择，提高单倍型移植的疗效。
依据我们和陆道培教授的报告，结果明显优于国外报告，显著的疗效与国内未进行T细胞清除相关，国内基本采用体外不去T的移植方式。(7,8)
3 展望和今后方向
骨髓间充质干细胞（MSC）是在骨髓中的非造血组织的干细胞，具有分裂，增殖和多向分化潜能，目前并未发现MSCs具有单一的特异标记，前期临床试验MSC可促进HLA相合造血干细胞植入，加速造血重建和调节GVHD，MSC具有体外高度扩增多向分化，能分泌IL-6,IL-11,M-CSF,SCF等多种造血细胞因子，并表达造血干细胞归巢相关抗原，有个别报告CD34细胞联合供者MSC，取得不发生aGVHD与cGVHD的个案报告，但在allo-HSCT植活后，MSCs测试结果仍来源于患者，MSCs在HLA半相合移植中的临床仍需要实验研究的基础结论。
供者HLA免疫重建的延迟，随着HLA不合程度而加大，是影响预后的一个重要因素，受者在移植后相当时间内处在病毒，真菌及其他机会感染的高风险中，TCD和HLA不合，成人胸腺功能低下及长期细胞毒药物和免疫抑制对免疫功能造成的破坏，移植后对T细胞亚群及免疫功能研究，结果显示HLA半相合移植免疫功能重建至正常低水平需要1-1.5年时间(10)。IL-12在启动Th1,能对机会性感染后获得性免疫起重要作用。HLA半相合移植后，G-CSF使用，通过APC作用阻断IL-12生成，它具有提升CD4细胞数量与功能作用，早期停用G-CSF不失为加速免疫重建的良策。
近年第三部分HLA不合免疫细胞在骨髓移植作用很受重视，应用去T细胞自体骨髓、胎肝和胎胸腺及脐带血混合移植抗GVHD。国内率先成功进行双份脐带血在成人患者移植，无GVHD发生，国内外首先取得双份脐带血干细胞移植长期存活病人，提示在临床双份脐血移植是可行的，作为第三方HLA不合细胞起着抗GVHD作用，国内会议报道HLA不合脐带血作为第三方，联合HLA不合造血干细胞移植，临床应用取得成功，降低GVHD，促进免疫耐受。最近特异免疫调节细胞引起重视，Tregs 是维系移植免疫耐受的必要细胞。Tregs可能参与GVHD 预防以及淋巴细胞恢复重建的调控。研究发现[15]，供者CD4+CD25+Treg能明显促进MHC不合的HSC植入，通过观察粒细胞/巨核细胞集落形成单位等发现，CD4+CD25+Treg能明显提高移植后CFU-GM,CFU-HPP的数量，通过检测嵌合体MHC表达等发现，CD4+CD25+Treg能促进供者HSC在宿主体内长期存活。阐明CD4+CD25+Treg在单倍型骨髓移植的作用，这些问题的解决对降低GVHD的发生，促进免疫重建，提高单倍型造血干细胞移植的疗效。
挖掘单倍型移植后过继细胞免疫治疗，用DLI作为一种过继免疫疗法用于ALLo-HSCT后白血病和骨髓瘤的复发治疗，DLI治疗ALLo-HSCT后复发患者GVHD发生率60%，而DLI在早期预防移植后白血病复发，GVHD发生率更高。Kawano(16)及Eyrichi等(17)认为在半相合移植中，低剂量DLI并改善不了受者免疫功能而常并发重症GVHD。也有持相反的报告，Lewalle(18)在成人半相合移植中，12例难治高恶血液病，去除T和B淋巴细胞，接受小剂量DLI 1-3×104/kg输注，最终6例复发，Ⅱ-Ⅲ急性GVHD发生2例。Tiberghien(19)用单纯疱疹病毒胸腺嘧啶激酶（HSV-TK）把丙氯鸟甘（GCV）磷酸化，阻止DNA延伸，导致细胞死亡，预防DLI引起GVHD，使GCV杀死转染细胞。在DLI治疗中，不在使用免疫抑制剂预防GVHD发生，它减弱GVL作用。
单倍型移植后复发，目前认为移植前疾病状态是复发主要因素，纪树荃与陈惠仁(7)报告128例HLA2个位点以上不同的半相合移植，3年存活率53%。而移植在疾病进展和复发期，2年存活率在30%左右，多数是复发死亡。单倍型移植存在更强移植物抗白血病作用，对于ALLo-HSCT后白血病复发，可以选择单倍型二次移植，仍然有较好的治疗，我们对1例无关移植后复发，接受二次单倍型（父亲）移植，现仍然持续缓解。由于技术复杂，单倍型二次移植的尝试需要深入研究。Ruggeri研究异基因反应NK细胞对CML和AML具有潜在细胞毒活性，ALL缺少NK结合靶细胞必需的黏附分子。异源反应NK 细胞活性是T细胞异源反应以外，具有显著抗白血病的自然免疫现象，利用这些认识到的免疫现象，可在CML及AML治疗中，显示更佳疗效。
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