HLA配型不合(單倍型)造血干細胞移植治療進展和結果
異基因造血干細胞移植（Allo-PBSCT）對大部分惡性血液病及遺傳性疾病是能徹底根治的主要方法，人類主要組織相容性抗原(HLA)匹配供者，無論是血緣與非血緣相合供者，都是Allo-PBSCT最佳選擇，在完善的骨髓庫中，可以獲得30%HLA相合非血緣的供者，國內單生子女國策，不足10%的病人可以獲得相合親緣供者，限制了造血干細胞移植應用，如果進行單倍型移植，無疑它將解決缺乏供者的困惑。
10年來隨著分子生物學、免疫學、藥理學和細胞生物學技術的發展，HLA單倍型移植已取得成功。父母、兄妹和子女親緣供者，作為造血干細胞移植的供體，徹底解決干細胞來源問題。
1 HLA單倍型移植的三大屏障
主要障礙是移植后移植物抗宿主反應（GVHD）、植入物排斥和移植后免疫重建遲緩，供受者之間的HLA免疫遺傳學差異是引起GVHD和HVG的主要發病因素，同HLA配型相合移植比較，存在造血重建慢、GVHD嚴重、免疫重建遲和移植相關死亡高等諸多問題。美國西雅圖在80年代初嘗試應用HLA配型不合移植治療的可行性，嚴重的急性GVHD的發生率達75%以上，早期臨床結果不甚令人滿意，由于高死亡率,西雅圖骨髓移植中心不推薦未去T細胞的單倍體相合骨髓移植(1)。然而清除T細胞單倍體相合移植技術雖減輕重度GVHD發生,但移植物排斥率達20-70%,加上去除T細胞移植后免疫功能恢復遲緩及移植物抗白血病作用減弱,移植后嚴重感染和復發率均增加,結果并未改善白血病的無病生存，移植同樣是失敗的。
2 國內外單倍型移植取得的進展和臨床結果
近年來通過使用ATG、Flud、甲強龍和全身照射使HLA單倍型骨髓移植排斥率由40%降到0-5%，South Carolina大學報告預處理用ATG，210例移植病人植入率是97%，在預防GVHD方面，體內和體外去T相結合，體外加抗體T10B9，選擇性去處引起GVHD的T細胞，移植后使重度GVHD發生由70%降至10-20%，臨床經驗支持選擇去除T細胞有利于單倍型移植的成功(2)。近年來Clin MACS對CD34陽性細胞篩選，在單倍型移植中CD34細胞數達到10×106/kg以上，除快速重建造血外，并有特異殺傷自身MHC-1類抗原的細胞毒前體細胞，克服HVGR，增加植入。Aversa 研究小組最近在Naples 會議中介紹大劑量CD34細胞與相對低毒性的ATG，Flud,塞替派使用，使90%以上患者持續植入，1月內移植相關死亡10%(3)。使用ClinMacs在分離純化CD34細胞可去除4-5個對數T細胞，在移植物中CD3細胞僅為1-5×104/kg水平，提高了臨床結果，最新2005年臨床研究評價最新101例結果，94/101例取得穩定植入，38例非白血病死亡，在緩解狀態的AML和ALL病人移植后無病生存是48%和46%(4)。然而也有報告此方法不理想的結果，如加拿大WalKer等多中心研究完成11例報告，10例死于復發和感染(5)。Guinan在單倍型移植中用受者外周血單個核細胞，作為異基因抗原遞呈細胞，照射后體外與供者BM及CTLA-4-Ig共同培養誘導耐受，B7分子與CD28是構成共刺激信號的主要分子，T細胞激活擴增發生GVHD需要HLA多肽與共刺激信號，CTLA-4-Ig是B7分子受體，14例病人HLA半相合移植后，4例輕度aGVHD，說明阻斷T細胞活化共刺激信號，建立了特異的免疫耐受(6)。國內陸道培教授提出G-CSF動員骨髓加外周血干細胞聯合移植，延長的強化聯合免疫抑制新方案預防GVHD，臨床大宗病人報告和對比研究（HLA相合移植158例和HLA不合移植135例比較），未使用照射，預處理中用Ara-C及ATG等，植入率達到100%，配型不合單倍型移植的安全性已接近傳統HLA相合的移植，首次報告不去T細胞單倍型移植免疫重建明顯快于去T細胞移植，降低移植后感染(7)。我們對128例HLA半相合移植，用全身照射10GY劑量，加用ATG和Ara-C預處理，127例植入，1例未植入，第二次增加干細胞數量的移植仍未植入(8)。利用激活后T細胞表面的標記物，如CD25和CD69，這是引起GVHD同種反應T細胞的標志，用免疫磁珠方法篩選或用免疫毒素的藥物殺傷有活性標記供者T 細胞，它顯示永久去除具有活性標記供者T 細胞，但不影響供者靜止的T 細胞和T 細胞的功能，選擇性去除T 細胞移植增加移植成功，我們和Andre-Schmutz均在臨床報告了抗IL-2α受體單抗在HLA半相合移植中有效預防GVHD發生(9-11)。國內不去T細胞Ⅱ～ⅢaGVHD發生率在30%左右(7，8)。最近幾年，為了降低移植相關合并癥，提出降低預處理強度單倍型移植，O'Donnell預處理用Flud降低強度，8/10例取得持久植入(12)。在跨越HLA不合植入屏障取得進展。
在供者選擇方面，取得了新的發現，母嬰微小嵌合理論（NIMA）顯示與降低單倍型移植GVHD有關，對35例的研究顯示來自NIMA的同胞供者較NIPA同胞供者的單倍型移植GVHD發生率低，NIMA的同胞供者較母親NIMA供者移植相關死亡少(13)。KIR配體不相容性與供者NK細胞克隆的異源反應性密切相關。Ruggeri觀察到（Science 2002）單倍體去T細胞移植實驗模型和臨床試驗，發現異基因反應性NK 細胞輸入和KIR不合植入物提高移植后療效，增加植入率，降低急性重度GVHD，減少復發率，在20例KIR不合急性非淋巴白血病，無復發病例，無病存活率達60%，這些病例具備植入率高，急性重度GVHD降低的特點(14)。這些研究幫助對供者的選擇，提高單倍型移植的療效。
依據我們和陸道培教授的報告，結果明顯優于國外報告，顯著的療效與國內未進行T細胞清除相關，國內基本采用體外不去T的移植方式。(7,8)
3 展望和今后方向
骨髓間充質干細胞（MSC）是在骨髓中的非造血組織的干細胞，具有分裂，增殖和多向分化潛能，目前并未發現MSCs具有單一的特異標記，前期臨床試驗MSC可促進HLA相合造血干細胞植入，加速造血重建和調節GVHD，MSC具有體外高度擴增多向分化，能分泌IL-6,IL-11,M-CSF,SCF等多種造血細胞因子，并表達造血干細胞歸巢相關抗原，有個別報告CD34細胞聯合供者MSC，取得不發生aGVHD與cGVHD的個案報告，但在allo-HSCT植活后，MSCs測試結果仍來源于患者，MSCs在HLA半相合移植中的臨床仍需要實驗研究的基礎結論。
供者HLA免疫重建的延遲，隨著HLA不合程度而加大，是影響預后的一個重要因素，受者在移植后相當時間內處在病毒，真菌及其他機會感染的高風險中，TCD和HLA不合，成人胸腺功能低下及長期細胞毒藥物和免疫抑制對免疫功能造成的破壞，移植后對T細胞亞群及免疫功能研究，結果顯示HLA半相合移植免疫功能重建至正常低水平需要1-1.5年時間(10)。IL-12在啟動Th1,能對機會性感染后獲得性免疫起重要作用。HLA半相合移植后，G-CSF使用，通過APC作用阻斷IL-12生成，它具有提升CD4細胞數量與功能作用，早期停用G-CSF不失為加速免疫重建的良策。
近年第三部分HLA不合免疫細胞在骨髓移植作用很受重視，應用去T細胞自體骨髓、胎肝和胎胸腺及臍帶血混合移植抗GVHD。國內率先成功進行雙份臍帶血在成人患者移植，無GVHD發生，國內外首先取得雙份臍帶血干細胞移植長期存活病人，提示在臨床雙份臍血移植是可行的，作為第三方HLA不合細胞起著抗GVHD作用，國內會議報道HLA不合臍帶血作為第三方，聯合HLA不合造血干細胞移植，臨床應用取得成功，降低GVHD，促進免疫耐受。最近特異免疫調節細胞引起重視，Tregs 是維系移植免疫耐受的必要細胞。Tregs可能參與GVHD 預防以及淋巴細胞恢復重建的調控。研究發現[15]，供者CD4+CD25+Treg能明顯促進MHC不合的HSC植入，通過觀察粒細胞/巨核細胞集落形成單位等發現，CD4+CD25+Treg能明顯提高移植后CFU-GM,CFU-HPP的數量，通過檢測嵌合體MHC表達等發現，CD4+CD25+Treg能促進供者HSC在宿主體內長期存活。闡明CD4+CD25+Treg在單倍型骨髓移植的作用，這些問題的解決對降低GVHD的發生，促進免疫重建，提高單倍型造血干細胞移植的療效。
挖掘單倍型移植后過繼細胞免疫治療，用DLI作為一種過繼免疫療法用于ALLo-HSCT后白血病和骨髓瘤的復發治療，DLI治療ALLo-HSCT后復發患者GVHD發生率60%，而DLI在早期預防移植后白血病復發，GVHD發生率更高。Kawano(16)及Eyrichi等(17)認為在半相合移植中，低劑量DLI并改善不了受者免疫功能而常并發重癥GVHD。也有持相反的報告，Lewalle(18)在成人半相合移植中，12例難治高惡血液病，去除T和B淋巴細胞，接受小劑量DLI 1-3×104/kg輸注，最終6例復發，Ⅱ-Ⅲ急性GVHD發生2例。Tiberghien(19)用單純皰疹病毒胸腺嘧啶激酶（HSV-TK）把丙氯鳥甘（GCV）磷酸化，阻止DNA延伸，導致細胞死亡，預防DLI引起GVHD，使GCV殺死轉染細胞。在DLI治療中，不在使用免疫抑制劑預防GVHD發生，它減弱GVL作用。
單倍型移植后復發，目前認為移植前疾病狀態是復發主要因素，紀樹荃與陳惠仁(7)報告128例HLA2個位點以上不同的半相合移植，3年存活率53%。而移植在疾病進展和復發期，2年存活率在30%左右，多數是復發死亡。單倍型移植存在更強移植物抗白血病作用，對于ALLo-HSCT后白血病復發，可以選擇單倍型二次移植，仍然有較好的治療，我們對1例無關移植后復發，接受二次單倍型（父親）移植，現仍然持續緩解。由于技術復雜，單倍型二次移植的嘗試需要深入研究。Ruggeri研究異基因反應NK細胞對CML和AML具有潛在細胞毒活性，ALL缺少NK結合靶細胞必需的黏附分子。異源反應NK 細胞活性是T細胞異源反應以外，具有顯著抗白血病的自然免疫現象，利用這些認識到的免疫現象，可在CML及AML治療中，顯示更佳療效。
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